Form Pendaftaran Mitra M-QUA
A. Data Pribadi Mitra
Nama Lengkap
Nomor KTP
Nomor WhatsApp Aktif
Alamat Domisili
Kota / Kabupaten
Email (opsional)
Nama Bank
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening
B. Data Kemitraan
Status Kemitraan
Mitra Individu
Mitra Komunitas
Mitra Perusahaan
Segment Penjualan
Muhammadiyah
Non Muhammadiyah
Nama Koordinator (jika ada)
C. Syarat & Pernyataan Mitra
Saya telah membaca dan menyetujui seluruh syarat & ketentuan Mitra M-QUA di atas.
Saya menyetujui bahwa form ini memiliki kekuatan hukum dan menggantikan tanda tangan fisik.
D. Persetujuan Akhir
Tanggal Pengisian
Nama Lengkap (Pengganti Tanda Tangan)
SUBMIT PENDAFTARAN
Dengan menekan tombol SUBMIT, Mitra menyetujui seluruh isi perjanjian dan pernyataan ini memiliki kekuatan hukum yang sah.